前幾天，接到一個(gè)電話是咨詢拉米夫定耐藥后要怎樣選擇核苷類藥物的，現(xiàn)在病人很迷茫，不知道要怎樣選擇用藥，想干脆把拉米夫定停了，又擔(dān)心病情會(huì)加重……
拉米夫定作為全球最先批準(zhǔn)用于慢性乙肝抗病毒治療的核苷類藥物，自1999年開(kāi)始在中國(guó)內(nèi)地銷售。拉米夫定作用機(jī)制為抑制病毒DNA多聚酶和逆轉(zhuǎn)錄酶活性并對(duì)病毒DNA鏈的合成和延長(zhǎng)有競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用，可迅速有效降低血清HBV-DNA水平，但是停藥后復(fù)發(fā)率高，長(zhǎng)期應(yīng)用可致病毒發(fā)生變異，也就是我們經(jīng)常說(shuō)的“耐藥”。
那么，在拉米夫定耐藥后，我們應(yīng)該如何選擇用藥呢?
目前，國(guó)內(nèi)抗乙肝病毒有四大類的核苷類藥物，分別是：拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋和替比夫定。恩替卡韋是目前國(guó)內(nèi)最好的抗乙型肝炎病毒藥物，抗病毒能力是最強(qiáng)的，耐藥發(fā)生率5年的臨床數(shù)據(jù)顯示只有1-2%，可以說(shuō)是最好的抗病毒藥物了。
那么拉米夫定耐藥了，能首選換用恩替卡韋嗎？其實(shí)不建議首選換用恩替卡韋的，恩替卡韋與拉米夫定同是核苷類藥物，并有部分交叉耐藥，而且在恩替卡韋的說(shuō)明書(shū)都是注明：拉米夫定耐藥恩替卡韋是需要雙倍量的用藥，也只有1／8的藥效。而且用的時(shí)間長(zhǎng)了，也會(huì)發(fā)生與拉米夫定同樣位點(diǎn)的耐藥。因而，這樣換用既不合理也不經(jīng)濟(jì)。
替比夫定本身和拉米夫定同屬左旋核苷類的藥物，除了替比夫定的藥效較強(qiáng)外，這兩種藥的藥性都相同，相互之間會(huì)交叉耐藥。
拉米夫定耐藥后可以換用阿德福韋酯嗎？一般都不會(huì)建議患者直接是換用阿德福韋酯的，阿德福韋酯是核苷酸類似物，與拉米夫定沒(méi)有交叉耐藥位點(diǎn)；而且阿德福韋酯在用藥的一、二年內(nèi)發(fā)生耐藥也是非常低的。為什么直接換用阿德福韋酯也不是很好呢？第一、藥效比較弱，病毒水平很高的病人不易控制病情，需要時(shí)間比較長(zhǎng)；第二、拉米夫定耐藥了，阿德福韋酯的耐藥率也提高了，1年有9%，2年有17%，所以單藥換用不是很好。
每一種藥物都不是拉米夫定耐藥后的首選藥物，那耐藥了該怎樣的選擇呢？其實(shí)在《中國(guó)乙肝防治指南》中提過(guò)拉米夫定耐藥首選應(yīng)該是：拉米夫定+阿德福韋酯合用，為什么單用阿德福韋酯不可以，加上阿德福韋酯合用就行了呢？其實(shí)在臨床上已經(jīng)證明：拉米夫定和阿德福韋兩種藥聯(lián)合是“天仙配”，兩種藥同時(shí)使用能顯著延緩其中另一種的耐藥。
兩種都耐藥單用都無(wú)效，同時(shí)用就會(huì)有效，這是為什么呢？ 因?yàn)轶w內(nèi)的乙肝病毒千千萬(wàn)萬(wàn)，卻并不完全相同。對(duì)拉米夫定耐藥的是其中的一群，對(duì)阿德福韋耐藥的是另一群。因?yàn)槔追蚨ê桶⒌赂ｍf不交叉耐藥，于是對(duì)拉米夫定耐藥的用阿德福韋去治，有效；對(duì)阿德福韋耐藥的用拉米夫定去治，也有效。沒(méi)有交叉耐藥的兩種藥聯(lián)合服用交叉有效，豈不很好。
所以在拉米夫定發(fā)現(xiàn)耐藥后，我們建議首選的治療方案是拉米夫定+阿德福韋酯合用。
彭喜華
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