捷諾達50mg/500mg*28片

藥品名稱

通用名：西格列汀二甲雙胍片(I)商品名：捷諾達英文名：SitagliptinPhosphate/metforminHydrochlorideTablets
漢語拼音：XigelietingErjiashuangguaPian

成分

本品為復方制劑，其組份為磷酸西格列汀和鹽酸二甲雙胍。磷酸西格列汀化學名稱：7-[(3R)-3-氨基-1-氧-4-(2,4,5-三氟苯基)丁基]-5,6,7,8-四氫-3-(三氟甲基)-1,2,4-三唑酮[4,3-a]吡嗪磷酸鹽(1:1)一水合物，分子式：C16H15F6N5O·H3PO4·H2O，分子量：523.32。鹽酸二甲雙胍化學名稱：1,1-二甲基雙胍鹽酸鹽，分子式：C4H11N5·HCl，分子量：165.63。

性狀

西格列汀二甲雙胍片(I)：本品為淡粉色異形薄膜衣片，除去包衣后顯白色。 西格列汀二甲雙胍片(II)：本品為淡紅色異形薄膜衣片，除去包衣后顯白色。

適應癥

本品配合飲食和運動治療，用于經(jīng)二甲雙胍單藥治療血糖仍控制不佳或正在接受二者聯(lián)合治療的2型糖尿病患者。

規(guī)格

西格列汀二甲雙胍片(I)：每片含磷酸西格列汀50mg（以西格列汀計）和鹽酸二甲雙胍500mg。 西格列汀二甲雙胍片(II)：每片含磷酸西格列汀50mg（以西格列汀計）和鹽酸二甲雙胍850mg。

用法用量

一般建議： 用本品進行降糖治療時，應根據(jù)患者目前的治療方案、治療的有效程度、對藥物的耐受程度給予個體化的劑量，但不能超過磷酸西格列汀100mg和二甲雙胍2000mg的每日最大推薦劑量。通常的給藥方法是每日兩次，餐中服藥，并且在增加藥物劑量時應當逐漸增量以減少二甲雙胍相關(guān)的胃腸道副作用。 劑量推薦： 根據(jù)患者目前的治療方案來決定本品的初始劑量。每日服藥兩次，餐中服藥?？晒┻x擇的藥物劑量有：50mg西格列汀/500mg鹽酸二甲雙胍50mg西格列汀/850mg鹽酸二甲雙胍 對于單獨服用二甲雙胍血糖控制不佳的患者： 對于單獨服用二甲雙胍血糖控制不佳的患者，本品的初始劑量應當提供西格列汀的劑量為50mg每日兩次（每日總劑量100mg）再加上目前正在服用的二甲雙胍的劑量。 對于正同時接受西格列汀和二甲雙胍治療，現(xiàn)需要更換治療方案的患者： 對于正同時接受西格列汀和二甲雙胍治療，現(xiàn)需要更換治療方案的患者，本品的初始劑量可根據(jù)患者目前正在服用的西格列汀和二甲雙胍的劑量選擇。

不良反應

因為臨床試驗是在不同條件下進行的，因此，不能將一個藥物在臨床試驗中所觀察到的不良反應發(fā)生率與另一藥物在臨床試驗中的不良反應發(fā)生率進行直接比較，并且臨床試驗中不良反應的發(fā)生率也不一定能反映臨床實踐中不良反應的發(fā)生率。 西格列汀和二甲雙胍聯(lián)合治療 初始聯(lián)合治療 在一項為期24周的安慰劑對照析因設計試驗中，患者的初始治療方案為西格列汀50mg,每日兩次，聯(lián)合使用二甲雙胍500mg或1000mg,每日兩次，聯(lián)合治療組患者中發(fā)生率≥5％(并且發(fā)生率大于接受安慰劑治療的患者)的不良反應(無論研究者對因果關(guān)系的評估如何)可參見表1。 二甲雙胍基礎(chǔ)上添加西格列汀的聯(lián)合治療 在一項為期24周的安慰劑對照試驗中，三甲雙胍單藥治療血糖仍控制不佳的2型糖尿病患者隨機添加西格列汀或安慰劑治療。其中464例接受二甲雙胍治療的患者添加了西格列汀100mg，每日一次的治療，237例患者接受了三甲雙胍加安慰劑治療。磷酸西格列汀每日100mg在接受二甲雙胍單藥治療的2型糖尿病患者中具有良好的耐受性。在接受西格列汀和二甲雙胍治療的患者中，不良事件的總體發(fā)生率與接受安慰劑和二甲雙胍治療的患者相似。在西格列汀與三甲雙胍聯(lián)合治療組中沒有發(fā)生率≥5％(并且發(fā)生率高于安慰劑加三甲雙胍治療組患者)的不良反應(無論研究者對因果關(guān)系的評估結(jié)果如何)。 低血糖和胃腸道不良事件 兩項安慰劑對照試驗研究了西格列汀和二甲雙胍聯(lián)合治療。 聯(lián)合治療組患者報告的低血糖(無論研究者對發(fā)生低血糖的原因如何評定)與二甲雙胍+安慰劑治療組的患者發(fā)生率相近。研究中低血糖不良事件根據(jù)所有癥狀性低血糖的報告確定;不需要同時測量血糖水平。參見表2。 在接受西格列汀和二甲雙胍聯(lián)合治療的患者中，預定的胃腸道不良事件的發(fā)生率與接受二甲雙胍單藥治療的患者相似。參見表2。 西格列汀與二甲雙胍和格列美脲聯(lián)合治療 在一項為期24周的安慰劑對照試驗中，接受格列美脲≥4mg/天和二甲雙胍≥1500mg/天治療但血糖控制不佳的2型糖尿病患者隨機添加西格列汀100mg/天和安慰劑治療(磷酸西格列汀，N=116;安慰劑，N=113)。在接受磷酸西格列汀治療的患者中發(fā)生率≥5％(并且比接受安慰劑患者更常見)的不良反應(無論研究者對因果關(guān)系的評估如何)是:低血糖(表3)和頭痛(6.9％,27％)。西格列汀與二甲雙胍和羅格列酮聯(lián)合治療 在一項安慰劑對照的研究中，磷酸西格列汀100mg做為添加治療用于接受二甲雙胍和羅格列酮治療但血糖控制不佳的2型糖尿病患者(磷酸西格列汀，N=181;安慰劑，N=97)。第18周，西格列汀治療組的患者(N=170)中報告發(fā)生率≥5％且比接受安慰劑患者(N=92)更常見的不良反應(無論研究者對因果關(guān)系的評估如何)是:上呼吸道感染(磷酸西格列汀，5.5％;安慰劑，5.2％)和鼻咽炎(6.1％，4.1％)。第54周，西格列汀治療組的患者中報告發(fā)生率≥5％且比接受安慰劑患者更常見的不良反應(無論研究者對因果關(guān)系的評估如何)是:.上呼吸道感染(磷酸西格列汀，15.5％;安慰劑，6.2％)、鼻咽炎(11.0％，9.3％)、周圍性水腫(8.3％，5.2％)以及頭痛(5.5％，4.1％)。 西格列汀與二甲雙胍和胰島素聯(lián)合治療 在一項24周安慰劑對照的研究中，磷酸西格列汀100mg做為添加治療用于接受二甲雙胍(≥1500mg/日)和胰島素治療但血糖控制不佳的2型糖尿病患者。在接受磷酸西格列汀治療的患者中發(fā)生率≥5％且比接受安慰劑患者(N=233)更常見的不良反應(無論研究者對因果關(guān)系的評估如何)是低血糖(參見表3)。 低血糖 當磷酸西格列汀和二甲雙胍聯(lián)用與磺酰脲類或胰島素同時給藥時，報告至少一次低血糖不良反應(無論研究者對因果關(guān)系的評估如何)的患者百分比高于安慰劑和二甲雙胍與磺酰脲類或胰島素同時給藥觀察到的百分比(參見表3) 在磷酸西格列汀和二甲雙胍和羅格列酮聯(lián)合治療的研究中，在添加磷酸西格列汀的18周治療期間，患者低血糖的總體發(fā)生率為2.2％，在添加安慰劑的患者中為0.0％。在54周期間，添加磷酸西格列汀的患者中低血糖的總體發(fā)生率為3.9％，在添加安慰劑的患者中為1.0％。 胰腺炎 在19項包含10,246名隨機接受西格列汀每日100mg(N=5429)或相應的（活性或安慰劑）對照(N=4817)治療的患者數(shù)據(jù)的雙盲臨床試驗的匯總分析中，每個治療組中急性胰腺炎的發(fā)生率均為0.1/100患者-年（西格列汀治療組共計4708患者-年中，4名患者出現(xiàn)一次不良事件，對照組共計3942患者-年中，4名患者出現(xiàn)一次不良事件）（參見注意事項，胰腺炎）。 在西格列汀和二甲雙胍聯(lián)合治療下，生命體征或心電圖（包括QTc間期）未出現(xiàn)有臨床意義的變化。 西格列汀二甲雙胍復方制劑中各活性成分的不良反應 在西格列汀單藥治療的患者中發(fā)生率≥5％且比接受安慰劑患者更常見的不良事件（不考慮研究者對因果關(guān)系的評估）是鼻咽炎。 開始二甲雙胍治療后最常見(>5％)的已確定不良反應是腹瀉、惡心/嘔吐、胃腸脹氣、腹部不適、消化不良、衰弱和頭痛。其他少見者為大便異常、低血糖、肌痛、頭暈、指甲異常、皮疹、出汗增加、味覺異常、胸部不適、寒戰(zhàn)、流感樣癥狀、潮熱、心悸、體重減輕等。二甲雙胍可減少維生素B12吸收，但極少引起貧血。本品在治療劑量范圍內(nèi)，引起乳酸性酸中毒罕見。 上市后經(jīng)驗： 在本品或其成分之一西格列汀上市使用后，有如下其他的不良反應報告。這些不良反應可見于本品或西格列汀單藥治療和/或與其它降血糖藥聯(lián)合治療。由于這些反應由不確定數(shù)量的人群自發(fā)報告，通常不可能可靠地估計其發(fā)生頻率或與藥物暴露量建立因果關(guān)系。 過敏反應，包括過敏癥、血管性水腫、疹、風疹、皮膚血管炎和剝脫性皮膚損害，包括Stevens-Johnson綜合征（參見禁忌和注意事項，過敏反應）；急性胰腺炎，包括致死性和非致死性出血性和壞死性胰腺炎（參見注意事項，胰腺炎）；腎功能惡化，包括急性腎功能衰竭（有時候需要透析）（參見禁忌和注意事項）；上呼吸道感染；肝酶水平升高；便秘；嘔吐；頭痛；關(guān)節(jié)痛；肌痛；肢體疼痛；背痛。 實驗室檢查 在接受西格列汀和二甲雙胍治療的患者中實驗室不良反應的發(fā)生率(7.6％)與接受安慰劑和二甲雙胍治療的患者(8.7％)相似。在大多數(shù)但不是所有研究中，由于嗜中性粒細胞小幅度增加，觀察到白細胞計數(shù)出現(xiàn)小幅度增加（相對于安慰劑，白細胞的差異大約為200細胞/μL；白細胞的基線平均值大約為6600細胞/μL）。實驗室參數(shù)的變化被視為沒有臨床意義。 在二甲雙胍的一項為期29周的對照試驗中，在大約7％的患者中觀察到既往正常的維生素B血清濃度降低到正常水平以下，但沒有臨床表現(xiàn)。這種維生素B水平的下降可能是由于二甲雙胍干擾了B-內(nèi)因子復合物吸收B所致，然而，該現(xiàn)象伴有貧血非常罕見。停用二甲雙胍或補充維生素B后很快緩解（參見注意事項－鹽酸二甲雙胍）。

禁忌

本品（磷酸西格列汀/鹽酸二甲雙胍）的禁忌包括： 1.腎病或腎功能異常，即血清肌酐水平≥1.5mg/dL（男性）、≥1.4mg/dL（女性），或肌酐清除率異常，這些情況也有可能是由循環(huán)衰竭（休克）、急性心肌梗死和敗血癥引起。- 2.已知對磷酸西格列汀、鹽酸二甲雙胍或捷諾達的任何其它成分過敏（參見注意事項，磷酸西格列汀，過敏反應和不良反應，上市后經(jīng)驗）。 3.急性或慢性代謝性酸中毒，包括糖尿病酮癥酸中毒在內(nèi)，無論是否伴有昏迷。對于接受影像學檢查需要血管內(nèi)注射含碘造影劑的患者，應暫時停止捷諾達治療，因為這類造影劑可能造成急性腎功能改變（參見注意事項：鹽酸二甲雙胍）。

警告

乳酸性酸中毒： 1.乳酸性酸中毒是一種罕見但嚴重的并發(fā)癥，可以在捷諾達治療過程中由于二甲雙胍的蓄積而發(fā)生。在敗血癥、脫水、過度飲酒、肝功能受損、腎功能不全和急性充血性心力衰竭等情況下，發(fā)生風險增加。 2.發(fā)作時僅伴有非特異性癥狀，包括全身不適、肌痛、呼吸困難、嗜睡加重和非特異性腹部不適。實驗室檢查異常包括pH值下降、陰離子間隙增高和血乳酸水平升高。 3.一旦懷疑酸中毒，應讓患者立即停用捷諾達并住院治療。

注意事項

本品不能用于1型糖尿病或糖尿病酮癥酸中毒患者。 胰腺炎：在上市后經(jīng)驗中，接受西格列汀二甲雙胍治療的患者中曾報道了急性胰腺炎，包括致死性和非致死性出血性或壞死性胰腺炎。由于這些報告由不確定數(shù)量的人群自發(fā)報告，通常不可能可靠地估計其發(fā)生頻率或與藥物暴露量建立因果關(guān)系。在開始西格列汀二甲雙胍治療后必須仔細觀察患者的癥狀和體征。若懷疑胰腺炎，必須立即停用本品并給予相應的治療。目前尚未在既往有胰腺炎病史的患者中進行西格列汀二甲雙胍的研究。目前還不清楚既往有胰腺炎病史的患者使用西格列汀二甲雙胍是否會增加胰腺炎發(fā)生的風險。必須將急性胰腺炎的特征性癥狀告知患者：持續(xù)性、重度腹痛。 監(jiān)測腎功能：已知二甲雙胍和西格列汀都主要通過腎臟排泄。隨著腎功能損害程度加重，二甲雙胍在體內(nèi)蓄積和乳酸酸中毒的發(fā)生風險相應增加。因此血清肌酐水平超過其年齡相應的正常值上限的患者，不能服用本品。對于高齡患者，應當謹慎調(diào)整本品的劑量，用最低藥物劑量達到適當?shù)难强刂菩Ч?，因為年齡的增加是與腎功能降低相關(guān)的。 已有關(guān)于腎功能惡化的上市后報告，包括急性腎衰竭，有時需要透析。在開始本品治療前應當先評價患者的腎功能并確保腎功能正常，開始服藥后每年至少檢查一次腎功能。對于估計腎功能正在惡化的患者，尤其是老年人，應當經(jīng)常檢查腎功能，一旦發(fā)現(xiàn)腎功能損害時應立即停止本品治療。 磷酸西格列汀： 過敏反應：在接受本品成分之一西格列汀治療的患者中，曾出現(xiàn)嚴重的過敏反應的上市后報告。這些不良反應包括過敏癥、血管性水腫和剝脫性皮膚損害，包括Stevens-Johnson綜合征。由于這些反應由不確定數(shù)量的人群自發(fā)報告，通常不可能可靠地估計其發(fā)生頻率或與藥物暴露量建立因果關(guān)系。這些不良反應在開始西格列汀治療后3個月內(nèi)發(fā)生，其中部分報告見于首次給藥后。如果懷疑過敏反應，必須停止本品治療，評估導致不良事件的其它潛在原因并開始針對糖尿病的其他治療。（參見禁忌和不良反應，上市后經(jīng)驗）。 鹽酸二甲雙胍 乳酸酸中毒：乳酸酸中毒是一種罕見但嚴重的代謝系統(tǒng)并發(fā)癥，可以在本品（磷酸西格列汀/鹽酸二甲雙胍）治療過程中因為二甲雙胍的蓄積而發(fā)生；一旦發(fā)生，致死率在50％左右。乳酸酸中毒的發(fā)生還與許多病理生理情況有關(guān)，包括糖尿病以及任何導致組織嚴重灌注不足和低氧的狀況。乳酸酸中毒的臨床特點為：血乳酸水平升高（＞5mmol/L）、血pH值下降、電解質(zhì)紊亂伴陰離子間隙增高以及乳酸/丙酮比率增高。如果導致乳酸酸中毒的原因是二甲雙胍，此時二甲雙胍血漿水平一般會＞5ug/mL。 據(jù)文獻記錄，接受鹽酸二甲雙胍治療的患者乳酸酸中毒的發(fā)生率是非常低的(約0.03例/1000患者/年，其中死亡病例約0.015例/1000患者/年)。臨床試驗中每年有2萬多例患者接受二甲雙胍治療，沒有發(fā)生乳酸酸中毒的報告。報告的乳酸酸中毒病例主要發(fā)生在有嚴重腎功能不全的糖尿病患者身上，包括腎臟本身疾病和腎臟低灌注的患者，且這些患者往往還患有其它內(nèi)科/外科疾病，服用了多種伴隨藥物。需要藥物治療的充血性心力衰竭患者發(fā)生乳酸酸中毒的危險性增高，尤其是那些非穩(wěn)定性或急性充血性心力衰竭的患者，這些患者組織發(fā)生灌注不足和低氧血癥的危險性高于常人?；颊吣I功能不全的程度越重、年齡越大，發(fā)生乳酸性酸中毒的危險性越高。因此，如果能夠定期監(jiān)測服用二甲雙胍患者的腎功能并將二甲雙胍調(diào)整到最低有效劑量，則患者發(fā)生乳酸酸中毒的危險性將大大降低。老年患者在治療時尤其應當注意監(jiān)測腎功能的變化。年齡≥80歲的老年患者不能接受二甲雙胍治療，除非患者的肌酐清除率證明患者的腎功能沒有下降，因為這類患者比其它患者更容易發(fā)生乳酸酸中毒。另外，一旦患者出現(xiàn)與低氧血癥、脫水或敗血癥相關(guān)的任何臨床癥狀，都應立即停止二甲雙胍治療。由于肝功能受損會嚴重削弱患者體內(nèi)乳酸的清除能力，因此如果患者存在肝病的臨床癥狀或?qū)嶒炇覚z查證據(jù)，應避免服用二甲雙胍。醫(yī)生還應當告誡服用二甲雙胍的患者避免過度飲酒（無論是短期還是長期的大量飲酒），因為酒精會增強鹽酸二甲雙胍對乳酸代謝的影響。此外，患者在接受任何血管內(nèi)注射造影劑的影像學檢查或任何手術(shù)之前都應當暫時停止二甲雙胍治療。 乳酸酸中毒的發(fā)生往往非常隱匿，患者一般只有一些非特異的癥狀，如全身不適、肌痛、呼吸困難、嗜睡、非特異性腹部不適。酸中毒進一步進展可能會出現(xiàn)與之相關(guān)的低體溫、低血壓和頑固性心動過緩?；颊吆歪t(yī)生都必須意識到這些癥狀背后可能潛伏的危險性，患者一旦發(fā)生這些癥狀應當及時告知醫(yī)生。若發(fā)生乳酸酸中毒，應當停止二甲雙胍治療，直到病情得到緩解。測量患者的電解質(zhì)、酮體、血糖對乳酸酸中毒的診斷可能有所幫助，如果需要，還可以測量患者的血pH值、乳酸濃度，甚至血二甲雙胍水平?；颊叻€(wěn)定服用某一劑量的二甲雙胍后，出現(xiàn)的胃腸道癥狀與藥物相關(guān)的可能性不大，這種胃腸道癥狀在治療的初始階段是很常見的。治療后期出現(xiàn)的胃腸道癥狀很可能是由乳酸酸中毒或其他嚴重疾病引起的。 服用二甲雙胍的患者，如果空腹靜脈乳酸水平高于正常值上限，但小于5mmol/L時，不一定表示患者即將發(fā)生乳酸酸中毒，也可能用其他機制來解釋，例如糖尿病控制不佳、肥胖、劇烈體力活動或標本處理過程中發(fā)生的技術(shù)問題。任何糖尿病患者如果發(fā)生代謝性酸中毒，但缺乏酮癥酸中毒的證據(jù)（酮尿和酮血癥）時，都應懷疑有乳酸酸中毒的可能。 乳酸酸中毒是一種急癥，必須住院治療。服用二甲雙胍的患者一旦發(fā)生乳酸酸中毒應當立即停止二甲雙胍治療，并迅速給予全身支持性治療措施。由于鹽酸二甲雙胍是可以通過透析清除的（血流動力學穩(wěn)定情況下清除率為170mL/min），所以對于乳酸酸中毒患者可以推薦通過血液透析來緩解酸中毒并清除蓄積的二甲雙胍。通過這種治療措施常?？梢钥焖倥まD(zhuǎn)患者的癥狀，幫助患者痊愈（參見禁忌）。 低血糖：接受二甲雙胍單藥治療的患者在通常情況下不會發(fā)生低血糖。低血糖經(jīng)常發(fā)生在以下情況：能量攝入不足、劇烈運動后沒有及時補充能量、同時還接受了其他降血糖藥物（比如磺酰脲類藥物和胰島素）治療或飲酒。老年、體弱、營養(yǎng)不良的患者以及腎上腺或垂體功能不足、酒精中毒的患者，尤其容易發(fā)生低血糖。老年人和接受β-腎上腺受體阻滯劑治療的患者發(fā)生低血糖時通常難以發(fā)現(xiàn)。 服用其他可能影響腎功能或二甲雙胍代謝的藥物:這些藥物由于可以影響腎功能，或?qū)е卵鲃恿W狀態(tài)的變化，或影響二甲雙胍的代謝，例如通過腎小管排泄清除的陽離子藥物(參見藥物相互作用-鹽酸二甲雙胍)，服用時應謹慎。涉及血管內(nèi)注射碘造影劑的影像學檢查(例如靜脈尿路造影、靜脈膽管造影、血管造影、注射靜脈造影劑的計算機斷層掃描ICT):血管內(nèi)注射碘造影劑的影像學檢查，可能導致急性腎功能改變，并且與接受二甲雙胍治療的患者發(fā)生乳酸酸中毒相關(guān)(參見禁忌)。因此患者在準備接受這種影像學檢查之時或之前應暫時停止服用本品，且在檢查結(jié)束后的48小時內(nèi)也不能服用，直到再次檢查腎功能證實正常以后才能重新服用本品治療。 低氧狀態(tài)：任何原因引起的循環(huán)衰竭（休克）、急性充血性心力衰竭、急性心肌梗死以及其他引起低氧血癥的情況，都可能引起乳酸酸中毒，還可以引起腎前性氮質(zhì)血癥。一旦接受本品治療的患者發(fā)生上述事件，應當立即停藥。 手術(shù)：患者在接受任何手術(shù)（除非是不限制食物和液體攝入的小手術(shù)）之前都應當暫時停止本品治療，除非患者能夠重新進食且復查腎功能正常以后才能重新開始本品治療。 飲酒：已知飲酒可以增強二甲雙胍對乳酸代謝的影響。因此醫(yī)生應當告誡接受本品治療的患者避免過度飲酒，無論是短期或長期大量飲酒。 肝功能受損：由于發(fā)生過幾例與肝功能受損有關(guān)的乳酸酸中毒，因此對于有肝病的臨床表現(xiàn)或?qū)嶒炇易C據(jù)的患者，都應當避免使用本品。 維生素B12水平：在一項為期29周的二甲雙胍臨床試驗中觀察到，約7％既往血維生素B12水平正常的患者，服藥后維生素B12水平降低到正常范圍以下，但沒有臨床癥狀。這種維生素B12水平的下降可能是因為二甲雙胍干擾了維生素B12-內(nèi)因子復合物吸收維生素B12所致，但發(fā)生這種情況的患者罕見貧血，且在停用二甲雙胍或補充維生素B12后很快緩解。建議服用本品的患者每年接受一次血液學參數(shù)的檢查，一旦出現(xiàn)任何明顯的參數(shù)異常都應當仔細追查并給予相應的處理。 某些個體（維生素B12或鈣的攝入或吸收不足）似乎更容易發(fā)生維生素B12水平低于正常值。這類患者每2-3年常規(guī)檢查一次血維生素B12水平可能會有益。 既往血糖控制良好但近期臨床狀況發(fā)生變化的2型糖尿病患者：既往通過本品治療病情一直控制良好的2型糖尿病患者，如果出現(xiàn)實驗室檢查異?；虺霈F(xiàn)臨床癥狀（尤其是模糊和很難界定的癥狀）時，應立即檢查有無酮癥酸中毒或乳酸酸中毒。檢查項目包括測量患者的電解質(zhì)、酮體、血糖，如果需要還可以測量血pH值、乳酸、丙酮酸以及二甲雙胍水平。一旦患者發(fā)生任何一種酸中毒都應當立即停止本品治療，并給予恰當?shù)闹委煷胧?血糖控制不佳：既往血糖控制良好的患者，一旦發(fā)生應激例如發(fā)熱、創(chuàng)傷、感染或接受手術(shù)時，都有可能出現(xiàn)暫時的血糖控制不佳。此時，有必要停止本品治療，暫時給予胰島素治療。急性期過后可以重新開始本品治療。

兒童用藥

尚未在18歲以下的兒童患者中開展對捷諾達療效和安全性的研究。

老年患者用藥

本品 因為西格列汀和二甲雙胍主要是通過腎臟排泄，而年齡的增長是與腎功能下降相關(guān)的，因此隨著患者年齡的增長應當謹慎服用捷諾達。醫(yī)生應仔細，規(guī)律地監(jiān)測患者的腎功能，并在此基礎(chǔ)上謹慎選擇藥物劑量（參見注意事項-腎功能監(jiān)測）。 磷酸西格列汀 臨床試驗的結(jié)果表明，西格列汀在老年人群(≥65歲)中的安全性和療效與年輕患者(<65歲)相當。 鹽酸二甲雙胍 二甲雙胍的對照臨床試驗并沒有招募到足夠數(shù)量的老年患者，因此無法衡量老年患者對藥物的反應是否與年輕患者不同，盡管從其他已經(jīng)取得的臨床報道來看，還沒有發(fā)現(xiàn)老年患者和年輕患者對藥物反應的區(qū)別。已知二甲雙胍主要是;通過腎臟排泄，由于腎功能受損的患者發(fā)生嚴重不良反應的風險更高，因此二甲雙胍只能用于腎功能正常的患者(參見禁忌)。

孕婦及哺乳期婦女用藥

孕婦： 本品 目前還沒有關(guān)于妊娠婦女服用本品或其所含成分的充分對照研究，所以對本品在妊娠婦女中的安全性還不清楚。跟其他口服降血糖藥物一樣，不推薦婦女在妊娠期服用本品。 目前未進行本品對生殖能力影響的動物研究。以下是單獨針對西格列汀或二甲雙胍的研究發(fā)現(xiàn)。 磷酸西格列汀 在大鼠和兔的器官發(fā)育期，給予大鼠口服達到250mg/kg劑量的西格列汀，或給予兔子口服達到125mg/kg劑量（成人推薦的藥物劑量是100mg/天，相當于成人劑量的32倍和22倍）的西格列汀都不會致畸。當大鼠的口服藥物劑量達到1000mg/kg/天（約為成人劑量的100倍，成人推薦劑量為100mg/天）時，其胎兒的肋骨畸形（肋骨缺失、發(fā)育不全和波形肋骨）發(fā)生率略有升高。當大鼠的口服藥物劑量達到1000mg/kg/天時，斷奶前的后代雄、雌鼠平均體重輕度下降，斷奶后的后代雄鼠體重增加。然而，動物的繁殖研究并不是總能夠預見人類的反應。 鹽酸二甲雙胍 二甲雙胍的劑量達到600mg/kg/天時還不會對大鼠和兔子產(chǎn)生致畸作用。如果按照體表面積計算，則大鼠和兔的藥物劑量分別是人類每日劑量2000mg的2倍和6倍。胎兒藥物濃度的測量結(jié)果表明存在針對二甲雙胍的部分胎盤屏障。 哺乳期婦女： 目前還沒有對哺乳期動物進行過關(guān)于本品的研究。從對各單獨成分的研究來看，西格列汀和二甲雙胍都可以經(jīng)哺乳期大鼠乳汁分泌。西格列汀是否會分泌到人乳中目前還不清楚。因此哺乳期婦女不能服用本品。

藥物相互作用

西格列汀和二甲雙胍 對于2型糖尿病患者，西格列汀（50mg，每日兩次）和二甲雙胍（1000mg，每日兩次）多劑量聯(lián)合給藥并不會明顯改變各成分藥物的藥代動力學。 尚無研究評價本品藥代動力學方面的藥物相互作用，但是，已有研究評價本品的獨立成分西格列汀和二甲雙胍。 磷酸西格列汀 研究藥物相互作用的試驗表明，西格列汀對以下藥物的藥代動力學不會產(chǎn)生臨床意義的影響：二甲雙胍、羅格列酮、格列本脲、辛伐他汀、華法令以及口服避孕藥。這些資料說明西格列汀不會抑制CYP輔酶CYP3A4、2C8或2C9。體內(nèi)試驗的結(jié)果也表明，西格列汀不會抑制CYP輔酶CYP2D6、1A2、2C19或2B6，也不會誘導產(chǎn)生CYP3A4。 已經(jīng)有研究對2型糖尿病患者的人群藥代動力學特點進行了分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)這些患者服用的其他藥物對西格列汀的藥代動力學沒有產(chǎn)生有臨床意義的影響。這些藥物主要是指2型糖尿病患者經(jīng)常服用的藥物，包括降膽固醇藥物（如他汀類、貝特類、依折麥布）、抗血小板藥物（如氯吡格雷）、降壓藥（如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、β-受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑、氫氯噻嗪）、鎮(zhèn)痛和非甾體抗炎藥（如萘普生、雙氯芬酸、塞來考昔）、抗抑郁藥（如丁氨苯丙酮、氟西汀、舍曲林）、抗組胺藥（如西替利嗪）、質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑、蘭索拉唑）以及治療勃起功能障礙的藥物（如西地那非）。 當?shù)馗咝僚c西格列汀合用時，西格列汀藥代動力學曲線下面積和平均峰藥濃度都有輕度增加。目前認為這種增加程度沒有臨床意義。盡管如此，對于接受地高辛治療的患者仍應適當監(jiān)測。當患者同時服用100mg西格列汀和600mg環(huán)孢霉素時，西格列汀藥代動力學曲線的AUC和Cmax分別增加了29％和68％左右。但上述西格列汀的藥代動力學變化被認為不具有臨床意義。 鹽酸二甲雙胍 格列本脲：一項以2型糖尿病患者為研究對象的試驗研究了單次給藥藥物之間的相互作用。結(jié)果表明，二甲雙胍和格列本脲聯(lián)合治療不會對二甲雙胍的藥代動力學或藥效學造成任何影響。研究中還可以觀察到格列本脲藥代動力學曲線的AUC減少、Cmax降低，但沒有固定的趨勢。由于是單次給藥藥物試驗，且格列本脲的血藥濃度與其藥效學之間沒有相關(guān)性，因此觀察到的這種藥物相互作用的臨床意義不大。 呋塞米：一項以健康受試者為研究對象的臨床試驗研究了單次給藥二甲雙胍和呋塞米之間的相互作用。研究結(jié)果表明，聯(lián)合治療對兩種藥物各自的藥效學參數(shù)都有影響。呋塞米使得二甲雙胍的血Cmax值增加了22％，ACU值增加了15％，但腎臟清除率沒有明顯變化。而二甲雙胍使呋塞米的Cmax值比單獨用藥時降低了31％，AUC值減少了12％，藥物的終末半衰期減少了32％，但腎臟清除率沒有明顯變化。沒有文獻記錄有關(guān)二甲雙胍和呋塞米長期共同用藥時二者之間的相互作用。 硝苯地平：一項以健康受試者為研究對象的臨床試驗研究了單次給藥二甲雙胍和硝苯地平之間的相互作用。研究結(jié)果表明，與硝苯地平合用可以使二甲雙胍的Cmax值升高20％，AUC升高9％，并增加尿液中二甲雙胍的排泄量。二甲雙胍的Tmax和半衰期不受影響。硝苯地平似乎還可以增加二甲雙胍的吸收。二甲雙胍對硝苯地平的影響很小。 陽離子藥物：通過腎小管分泌系統(tǒng)清除的陽離子藥物（如阿米洛利、地高辛、嗎啡、普魯卡因酰胺、奎尼丁、奎寧、雷尼替丁、氨苯蝶啶、甲氧芐氨嘧啶、萬古霉素），在理論上應當與二甲雙胍存在相互作用，因為二者需要競爭共同的腎小管轉(zhuǎn)運系統(tǒng)。有試驗以健康受試者為研究對象研究了單次給藥和多次給藥的二甲雙胍與西咪替丁的藥物相互作用。結(jié)果發(fā)現(xiàn)二甲雙胍和口服西咪替丁存在上述藥物相互作用。這兩種藥物聯(lián)合治療時，二甲雙胍的血漿和全血的藥物濃度的峰值升高了60％，血漿和全血的AUC值升高了40％。單次給藥藥物研究中沒有觀察到二甲雙胍的清除半衰期有任何變化。盡管上述陽離子藥物與捷諾達的相互作用還停留在理論水平（除了西咪替丁以外），但如果患者正在服用經(jīng)近端腎小管分泌系統(tǒng)清除的陽離子藥物，則建議醫(yī)生應當仔細監(jiān)測這類患者臨床狀況的變化，并相應調(diào)整捷諾達和/或伴隨藥物的劑量。 其他藥物：有些藥物容易引起高血糖，從而導致患者的血糖控制不佳。這類藥物包括噻嗪類及其他利尿藥、皮質(zhì)類固醇、吩噻嗪、甲狀腺藥物、雌激素、口服避孕藥、苯妥英類、煙酸、擬交感神經(jīng)藥物、鈣離子通道阻滯劑以及異煙肼。如果接受捷諾達治療的患者還服用了上述藥物，則醫(yī)生應當密切監(jiān)測患者的血糖，保證血糖控制良好。在健康受試者中開展的試驗表明，單次給藥時二甲雙胍與普萘洛爾以及二甲雙胍和布洛芬之間不會相互影響各自的藥代動力學?；酋ｋ孱愃幬锟梢耘c血清蛋白廣泛結(jié)合，與之不同的是二甲雙胍?guī)缀醪慌c血漿蛋白結(jié)合，因此蛋白結(jié)合力高的藥物與二甲雙胍之間的發(fā)生相互作用的可能性較小，這類藥物包括水楊酸鹽、氨磺酰、氯乙酸和丙磺舒。

藥物過量

磷酸西格列汀 以健康受試者為研究對象的對照臨床試驗表明，受試者對西格列汀800mg的單次給藥劑量通常都能很好地耐受。在I期多次給藥研究中，當西格列汀的最大劑量為每日600mg，最長為期10天和每日400mg，最長為期28天時，未出現(xiàn)劑量相關(guān)的臨床不良反應。 一旦發(fā)生藥物過量的情況，醫(yī)生應當采取一些常用的輔助措施對癥處理，例如清除胃腸道中沒有吸收的藥物、使用臨床監(jiān)護設備（包括測量心電圖），必要時還要給予相應的輔助治療。 西格列汀可中度經(jīng)透析清除。臨床試驗中，經(jīng)過3-4小時的血液透析，大約可以清除藥物劑量的13.5％。必要時也可根據(jù)臨床情況延長血液透析的時間。目前還不知道西格列汀能否通過腹膜透析清除。 鹽酸二甲雙胍 臨床上曾經(jīng)發(fā)生過患者服用過量鹽酸二甲雙胍的事件，甚至包括劑量超過50g的藥物過量事件。服用二甲雙胍的患者中約有10％的人報告發(fā)生了低血糖，但還沒有發(fā)現(xiàn)低血糖與服用鹽酸二甲雙胍有任何因果關(guān)系。二甲雙胍過量的病例中約有32％的患者報告發(fā)生了乳酸酸中毒。二甲雙胍是可以被透析清除的，在血流動力學良好的情況下清除率可達170mL/min。因此，血液透析可能有助于清除服用過量二甲雙胍的患者體內(nèi)累積的藥物。

臨床試驗

國外臨床研究顯示，西格列汀和二甲雙胍聯(lián)合治療可以明顯改善2型糖尿病患者的血糖控制。目前還沒有關(guān)于本品片劑與安慰劑對照臨床療效試驗，但有試驗表明本品片劑與同時服用西格列汀和鹽酸二甲雙胍藥片是生物等效的。 單用二甲雙胍血糖控制不佳而加用西格列汀的患者: 兩項納入2型糖尿病患者的雙盲、安慰劑對照臨床試驗，旨在評估西格列汀和二甲雙胍聯(lián)合治療的療效和安全性。在這兩項試驗中，服用劑量≥1500mg/日二甲雙胍后血糖仍控制不佳的患者被隨機分組，在已有的二甲雙胍治療基礎(chǔ)上分別加服西格列汀100mg/天或安慰劑。 其中一項試驗納入701例患者，分別接受100mg西格列汀或安慰劑每日--次的治療共24周。與二甲雙胍XxX安慰劑組相比，二甲雙胍XxX西格列汀組患者的HbA1c(-0.65％)、空腹血糖(-25.4mg/dL)以及餐后兩小時血糖(-50.6mg/dL)都有明顯的改善。(參見圖1和表4)。與安慰劑相比，HbA1c的這種改善不受以下因素的影響，包括:基線HbA1c值、既往降糖治療、性別、年齡、基線BMI、糖尿病確診時間、是否合并代謝綜合征、胰島素抵抗(HOMA-IR)或胰島素分泌(HOMA-B)的標準指數(shù)。與服用安慰劑的患者相比，服用西格列汀的患者的總膽固醇、非HDL膽固醇和甘油三酯顯示有輕微下降，兩組患者體重下降的程度相近。 一項獨立試驗評估了患者的24小時血漿葡萄糖水平。參加試驗的28例患者在每天服用兩次二甲雙胍的基礎(chǔ)上接受了50mg西格列汀每日兩次或安慰劑治療，持續(xù)4周。經(jīng)過了4周的治療后，測量不同時間采集血樣的血糖，通過計算24小時血糖的加權(quán)平均值(WMG)來評價不同治療方案降低血糖的效果。與二甲雙胍XxX安慰劑組相比，服用二甲雙胍XxX西格列汀50mg每日兩次的患者的24小時WMG值降低(-32.8mg/dL)。與二甲雙胍XxX安慰劑組相比，二甲雙胍XxX西格列汀組顯著降低患者的空腹血糖，餐后血糖的波動幅度更小(參見圖2)?；颊咦詼y血糖值顯示三甲雙胍西格列汀組患者的平均空腹血糖(-20.3mg/dL)、七次血糖測量平均值(-28.0mg/dL)以及餐后兩小時的血糖(-36.6mg/dL)都低于安慰劑組患者。

藥理毒理

作用機理 本品 捷諾達是將兩種作用機制互補的降血糖藥物聯(lián)合起來，用于改善2型糖尿病患者的血糖控制：藥物成分中的磷酸西格列汀是一種二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑，而鹽酸二甲雙胍一種是雙胍類降血糖藥物。 磷酸西格列汀 磷酸西格列汀是一類所謂二肽基肽酶4（DPP4）抑制劑的口服降血糖藥中的一種，它可以通過提高活性腸促胰素的水平，來改善2型糖尿病患者血糖的控制。腸促胰島激素含有胰高血糖素樣多肽-1（GLP-1）和葡萄糖依賴性促胰島素分泌多肽（GIP），它主要是在白天由腸道分泌產(chǎn)生，且餐后水平會升高。腸促胰島激素作為內(nèi)源性系統(tǒng)的一部分，參與全身血糖穩(wěn)態(tài)的調(diào)節(jié)。當血糖濃度正?；蛏邥r，GLP-1和GIP通過環(huán)AMP相關(guān)的細胞內(nèi)信號途徑刺激胰β-細胞合成和釋放胰島素。在治療2型糖尿病的動物模型中發(fā)現(xiàn)，GLP-1或DPP4抑制劑可以改善β-細胞對血糖變化的反應，并促進胰島素的生物合成和釋放。隨著胰島素水平的升高，組織對葡萄糖的攝取也增加。另外，GLP-1還可以降低胰腺α-細胞分泌的胰高糖素。胰高血糖素濃度的降低和胰島素水平的升高，可以減少肝臟葡萄糖的產(chǎn)生，導致血糖水平的下降。GLP-1和GIP的效果是葡萄糖依賴的，以至于當血糖濃度低時，GLP-1的刺激胰島素分泌和抑制胰高糖素分泌的作用并不明顯。當患者的血糖濃度升高超過正常水平時，GLP-1和GIP刺激胰島素釋放的作用都會增強。而且，GLP-1不會破壞胰高血糖素對低血糖的正常反應。GLP-1和GIP的作用受到DPP-4酶的限制。這種酶可以迅速水解腸促胰島激素生成非活性物質(zhì)。西格列汀可以防止腸促胰島激素被DPP-4水解，因此可以升高血漿內(nèi)活性GLP-1和GIP的濃度。西格列汀是通過提高活性腸促胰島激素的水平來增加胰島素的釋放并降低胰高糖素水平，且這種作用呈葡萄糖依賴性。對于血糖高的2型糖尿病患者而言，胰島素和胰高糖素水平的上述變化會使血紅蛋白A1c（HbA1c）水平和空腹、餐后的血糖濃度都降低。即使在體內(nèi)血糖水平很低的時候，磺酰脲類藥物仍然可以促進胰島素的分泌，并且導致2型糖尿病患者和正常人出現(xiàn)低血糖。西格列汀的上述葡萄糖依賴的作用機制與磺酰脲類藥物是截然不同的。西格列汀是一種強效、高選擇性的DPP-4酶抑制劑，在達到治療濃度時也不會抑制與DPP-4酶密切相關(guān)的DPP-8或DPP-9酶。 鹽酸二甲雙胍 二甲雙胍是一種降血糖藥物，通過改善2型糖尿病患者的糖耐量來降低基礎(chǔ)和餐后血糖。它的藥理學作用機理與其他口服降血糖藥不同。二甲雙胍可以減少肝臟產(chǎn)生的葡萄糖、減少葡萄糖在腸道的吸收，還可以通過增加外周組織對葡萄糖的攝入和利用來提高機體的胰島素敏感度。與磺酰脲類藥物不同的是，二甲雙胍不會引起2型糖尿病患者或健康人的低血糖，也不會引起高胰島素血癥?；颊呓邮芏纂p胍治療時體內(nèi)胰島素的分泌量不變，但空腹胰島素水平和白天的血胰島素反應水平可能會降低。 動物藥理學 磷酸西格列汀 研究者以瘦型小鼠和飲食誘導肥胖(DIO)小鼠以及糖尿病(db/db)小鼠為研究對象評價了西格列汀改善糖耐量的能力，其中瘦型小鼠和DIO小鼠接受了葡萄糖負荷試驗。瘦型小鼠和DIO小鼠口服單劑量西格列汀以后血糖水平下降，且下降幅度呈劑量依賴性。糖尿病db/db小鼠服藥后也會出現(xiàn)急性的血糖下降。瘦型小鼠口服最大有效劑量1mg/kg西格列汀后，體內(nèi)的活性GLP-1升高了2～3倍。上述動物試驗結(jié)果與2型糖尿病患者臨床試驗結(jié)果是一致的，并與西格列汀的降血糖作用相符。 以嚙齒類動物為研究對象的非臨床試驗表明，DPP-4抑制劑可能對胰腺β-細胞的功能有益處。用GLP-1或DPP-4抑制劑治療2型糖尿病動物模型的結(jié)果表明，GLP-1或DPP-4抑制劑可以改善β-細胞對血糖的反應，刺激胰島素的生物合成和釋放，促進β-細胞的再生并減少β-細胞的死亡。一種結(jié)構(gòu)上與西格列汀相似的選擇性DPP-4抑制劑治療2型糖尿病小鼠模型的研究也證實，DDP-4抑制劑治療可以促進β-細胞的再生并升高胰島素產(chǎn)生β-細胞與胰高血糖素產(chǎn)生α細胞的比率。目前還沒有開展人類試驗研究藥物對β-細胞的新生和死亡的影響。 藥效學 磷酸西格列汀 一般信息 在2型糖尿病患者中，磷酸西格列汀能持續(xù)24小時抑制DPP-4酶。在口服葡萄糖負荷或進餐后，這種對DPP-4的抑制能使循環(huán)水平的活性GLP-1和GIP濃度增加2至3倍，且降低胰高血糖素濃度，增加釋放的胰島素對葡萄糖的應答性，使C-肽和胰島素濃度升高。胰島素升高以及胰高血糖素降低能使空腹葡萄糖濃度降低，以及降低口服葡萄糖負荷或進餐后的葡萄糖波動。 磷酸西格列汀和鹽酸二甲雙胍同時給藥 在一項為期兩天的健康受試者研究中，磷酸西格列汀單用能夠升高活性GLP-1濃度，二甲雙胍單用也能夠使活性和總GLP-1濃度升高到類似程度。磷酸西格列汀和二甲雙胍同時給藥對活性GLP-1濃度有加合效應。磷酸西格列汀能夠升高活性GIP濃度，但二甲雙胍不能。不清楚這些結(jié)果對2型糖尿病患者中血糖控制變化的意義。 在健康受試者研究中，磷酸西格列汀不能降低血糖或?qū)е碌脱恰?心臟電生理學 在一項隨機、安慰劑對照的交叉研究中，79例健康受試者接受磷酸西格列汀100mg、磷酸西格列汀800mg（建議劑量的8倍）和安慰劑單次口服給藥。在建議劑量100mg下，對峰值血漿濃度時或研究期間其他任意時間所采集的QTc間期沒有影響。800mg給藥后，在給藥后3小時安慰劑校正的QTc相對于基線值的平均變化最大增加值為8.0毫秒。該增加被視為沒有臨床意義。在800mg劑量下，磷酸西格列汀血漿濃度的峰值大約是100mg給藥后峰值濃度的11倍。 在2型糖尿病患者中，磷酸西格列汀100mg(N=81)或磷酸西格列汀200mg(N=63)每天給藥，根據(jù)在預期峰值血漿濃度時采集的心電圖數(shù)據(jù)，未出現(xiàn)有意義的QTc間期變化。 毒理學 本品 目前還沒有開展動物實驗來評價捷諾達的致癌性、致突變、生殖力損傷及對繁殖能力的影響。以下數(shù)據(jù)根據(jù)西格列汀和二甲雙胍單藥治療的研究以及在犬中進行的為期16周的西格列汀和二甲雙胍聯(lián)合治療的毒性研究結(jié)果獲得。 急性毒性 磷酸西格列汀 大鼠口服西格列汀后的近似半數(shù)致死量＞3000mg/kg（最大測試劑量）?？紤]到藥物的成人推薦劑量為每日100mg，因此這個劑量等同于人體暴露量的200倍以上。小鼠口服西格列汀后的近似半數(shù)致死量約為4000mg/kg。考慮到藥物的成人推薦劑量為每日100mg，因此這個劑量等同于人體暴露量的385倍以上。 慢性毒性 西格列汀和二甲雙胍 目前已經(jīng)在試驗犬身上開展了本品的臨床前毒代動力學和口服毒性研究。 在一項為期16周的口服藥物毒性研究中，雌犬被分為不同的試驗組，分別服用20mg/kg/天的二甲雙胍，或在次基礎(chǔ)上加服2mg/kg/天、10mg/kg/天或50mg/kg/天的西格列汀。在高劑量聯(lián)合治療組觀察到了過性共濟失調(diào)和或震顫。在早先的研究中，單獨口服西格列汀50mg/kg/天的試驗犬也曾出現(xiàn)過這種現(xiàn)象。因此考慮這種現(xiàn)象是西格列汀所致。這一試驗中，治療相關(guān)改變的無作用劑量水平為西格列汀10mg/kg/天XxX二甲雙胍20mg/kg/天，試驗動物的西格列汀暴露量約為臨床上人類暴露劑量100mg/天的6倍;試驗動物的二甲雙胍暴露量約為臨床上人類暴露劑量2000mg/天的2.5倍。 磷酸西格列汀 目前以犬和大鼠為研究對象，分別開展了最長達53周和27周的一.系列重復劑量毒性研究，來考察西格列汀的潛在毒性作用。在前一項試驗中，試驗犬口服西格列汀的劑量分別為2mg/kg/天、10mg/kg/天和50mg/kg/天，試驗中觀察到的無毒性反應劑量水平為10mg/kg/天(最高達人體暴露量的6倍，按成人日推薦劑量100mg/天計)。在50mg/kg/天劑量組中觀察到的治療相關(guān)的身體癥狀有張口呼吸、流涎、嘔吐白色泡沫狀物、共濟失調(diào)、震顫、活動減少和/或弓背姿勢。但這些癥狀都是一過性的、輕微的，且隨著試驗的繼續(xù)進行事件的發(fā)生率有所降低。另外，在毒性試驗的第14-27周，通過對組織結(jié)構(gòu)的觀察發(fā)現(xiàn)50mg/kg/天劑量組動物存在極輕微到輕度的骨骼肌變性。然而在毒性研究進行到53周時這種骨骼肌變性就觀察不到了，這說明隨著治療的持續(xù)這種變性沒有再次出現(xiàn)或進展。在犬中50mg/kg/天的藥物劑量大約為成年推薦每日用量100mg的26倍。大鼠口服最高劑量達到180mg/kg/天(最高達人體暴露量的23倍，按成人日推薦劑量100mg/天計)時，沒有觀察到顯著的毒性?？梢杂^察到的藥物相關(guān)的不良反應僅有服藥后流涎，這可能與劑量達到60mglkg/天和180mg/kg/天時對藥物的口感下降有關(guān)。 目前考慮這些在動物身上觀察到的治療相關(guān)的改變，對于服用推薦治療劑量的人類而言沒有任何臨床意義。 致癌性 磷酸西格列汀 在雄性和雌性大鼠中進行了為期2年的口服西格列汀50mg/kg/天、150mg/kg/天和500mg/kg/天的致癌性研究。研究觀察到高劑量雄性大鼠的肝臟腺瘤和肝癌的發(fā)生率增高，高劑量雌性大鼠的肝癌發(fā)生率增高?；诔扇说耐扑]劑量為100mg/天，大鼠的這一劑量大約為人體暴露量的58倍。在大鼠中，這一劑量水平與肝中毒密切相關(guān)。當藥物劑量≤150mg/kg/天時沒有觀察到肝臟腫瘤形成，這一劑量大約為人體暴露量的19倍（按100mg的推薦劑量計）。已發(fā)現(xiàn)大鼠體內(nèi)的肝臟毒性與肝臟腫瘤的形成有關(guān)，所以這一高劑量引發(fā)的慢性肝臟毒性會繼發(fā)引起大鼠肝臟腫瘤發(fā)生率的增高。尚不清楚上述結(jié)果對于人類的臨床意義。 另一項為期兩年的致癌性試驗中，雄性和雌性小鼠分別口服了50mg/kg/天、125mg/kg/天、250mg/kg/天和500mg/kg/天劑量的西格列汀。試驗結(jié)果顯示：藥物劑量低于500mg/kg/天（相當于68倍的人體暴露量，基于成人推薦劑量100mg/天）時，西格列汀并不增加小鼠任何器官腫瘤的發(fā)生率。 鹽酸二甲雙胍 以大鼠（治療持續(xù)104周）和小鼠（治療持續(xù)91周）為研究對象的動物試驗，考察了藥物最高劑量分別達到并包括900mg/kg/天和1500mg/kg/天時的長期致癌性。折算到等體表面積進行比較，這兩個劑量均大約為成人日最大推薦劑量2000mg的4倍左右。在雄性和雌性小鼠中都沒有發(fā)現(xiàn)任何證據(jù)證明二甲雙胍具有致癌性。同樣地，在雄性大鼠中也沒有觀察到二甲雙胍的潛在的致腫瘤活性。然而，在服用900mg/kg/天的雌性大鼠中發(fā)現(xiàn)良性子宮息肉的發(fā)生率有所上升。 致突變性 磷酸西格列汀 一系列遺傳毒理學研究表明西格列汀不會引起突變或斷裂，包括Ames細菌試驗、中國倉鼠卵巢細胞染色體變異試驗、CHO細胞體外細胞遺傳學試驗、體外大鼠肝細胞DNA堿性洗脫試驗及體內(nèi)微核試驗。 鹽酸二甲雙胍 在下面的體外試驗中，沒有證據(jù)表明二甲雙胍具有致突變的潛力：Ames試驗（S.typhimurium）、基因突變測試（小鼠淋巴瘤細胞），或染色體突變試驗（人淋巴細胞）。體內(nèi)小鼠微核試驗的結(jié)果也是陰性的。 生殖 磷酸西格列汀 交配前及交配期雄性和雌性大鼠口服西格列汀最高達1000mg/kg/天（最高大約為100倍的人體暴露量，按成人日推薦劑量100mg/天計）的情況下，未觀察到對生殖力的不良反應。 鹽酸二甲雙胍 雄性和雌性大鼠給予二甲雙胍高達600mg/kg/日（按體表面積折算，大約為人類最高推薦劑量的3倍）的情況下，大鼠的生育能力未受到影響。 發(fā)育 磷酸西格列汀 在大鼠和兔的器官發(fā)育期，大鼠口服給予最高達250mg/kg劑量的西格列汀或兔子口服給予最高達125mg/kg劑量的西格列汀都不會產(chǎn)生致畸作用。當大鼠口服西格列汀達到1000mg/kg/天時，其后代出現(xiàn)與治療相關(guān)的胎兒肋骨畸形（缺失、發(fā)育不全和波形肋骨）的發(fā)生率會略有升高。無反應劑量水平是250mg/kg/天（大約為人體暴露量的32倍，按成人日推薦劑量為100mg/天計）。當大鼠口服西格列汀達到1000mg/kg/天時，可觀察到治療相關(guān)的后代雄、雌鼠斷奶前平均體重下降和后代雄鼠斷奶后體重增加。

藥代動力學

本品 一項在健康受試者中開展的權(quán)威性生物等效性研究表明，捷諾達（西格列汀/鹽酸二甲雙胍）的50mg/500mg和50mg/1000mg復方片劑與聯(lián)合服用相應劑量磷酸西格列?。↗ANUVIA）和鹽酸二甲雙胍是生物等效的。 由于目前已經(jīng)證明已有的最低和最高劑量規(guī)格復方片劑的生物等效性，因此生物等效也適用于（西格列汀/二甲雙胍）50mg/850mg固定劑量聯(lián)合（FDC）片劑。 吸收 磷酸西格列汀 西格列汀的絕對生物利用度約為87％。同時進食高脂飲食對西格列汀的藥代動力學沒有影響。 鹽酸二甲雙胍 空腹條件下服用鹽酸二甲雙胍500mg片后，藥物的絕對生物利用度約為50-60％。有試驗研究了單次口服500-1500mg以及850-2550mg鹽酸二甲雙胍片的吸收，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著藥物劑量增加藥物的吸收比例并沒有增加，這不是因為藥物的清除發(fā)生了改變而是因為藥物的吸收減少了。食物可以減少二甲雙胍的吸收范圍并輕度延緩它的吸收時間，在數(shù)值上表現(xiàn)為進食后藥物的平均峰值血藥濃度（Cmax）降低了約40％，血藥濃度-時間的曲線下面積（AUC）減少了25％，另外，與空腹服藥相比，進食后再服用850mg的藥片會使得藥物達到峰值血藥濃度（Tmax）的時間延遲35分鐘。 分布 磷酸西格列汀 健康受試者接受單次靜脈注射西格列汀100mg后藥物達到穩(wěn)態(tài)時的平均分布體積約為198L。能夠與血漿蛋白可逆性結(jié)合的西格列汀比例很低（38％）。 鹽酸二甲雙胍 單次口服鹽酸二甲雙胍片850mg后，二甲雙胍的平均表觀分布容積為654±358L?；酋ｋ孱愃幬锱c血漿蛋白的結(jié)合比例在90％以上，與之相比二甲雙胍則很少與血漿蛋白結(jié)合。二甲雙胍可以分布在紅細胞里，且分布的量與時間很可能存在函數(shù)關(guān)系。按照常規(guī)臨床劑量和用法服用鹽酸二甲雙胍片以后，達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度的時間約為24-48小時，血藥濃度一般＜1ug/mL。二甲雙胍的對照臨床試驗表明，即使是服用最高劑量的二甲雙胍，藥物的最大血藥濃度也不會超過5mcg/mL。 代謝 磷酸西格列汀 西格列汀主要以原形通過尿液排泄，體內(nèi)的代謝只占很少的部分。約有79％的西格列汀以原形通過尿液排泄。 口服以[C]標記的西格列汀以后，約有16％的放射能以西格列汀代謝產(chǎn)物的形式排泄。血漿中能夠檢測到微量水平的6種代謝產(chǎn)物，且這些代謝產(chǎn)物與西格列汀抑制血漿DPP-4的行為無關(guān)。體外試驗表明，與西格列汀的少量代謝過程有關(guān)的酶主要是CYP3A4，CYP2C8對這一過程也有影響。 鹽酸二甲雙胍 在正常受試者中開展的二甲雙胍靜脈內(nèi)單次給藥研究表明，二甲雙胍以原形經(jīng)尿液排泄，而且既不經(jīng)過肝臟代謝（人體內(nèi)沒有檢測到任何代謝物）也不通過膽汁排泄。 清除 磷酸西格列汀 健康受試者口服以[14C]標記的西格列汀，在給藥后的1周以內(nèi)，約100％的放射能都通過糞便（13％）和尿液（87％）清除了?？诜?00mg西格列汀后，藥物的表觀終末半衰期約為12.4小時，腎臟清除率約為350mL/min。 西格列汀的清除主要是通過腎臟的排泄并參與了活性腎小管分泌。西格列汀是人有機陰離子轉(zhuǎn)運蛋白-3(hOAT-3)的底物，這種轉(zhuǎn)運蛋白可能參與了西格列汀經(jīng)腎臟清除的過程。hOAT-3在西格列汀運輸過程中的臨床關(guān)聯(lián)還不是很清楚。西格列汀也是p-糖蛋白的一個底物，這種糖蛋白也可能參與并西格列汀在腎臟的清除。盡管如此，作為p-糖蛋白抑制劑的環(huán)孢霉素卻并不能降低西格列汀的腎臟清除率。 鹽酸二甲雙胍 鹽酸二甲雙胍的腎臟清除率大約是肌酐清除率的3.5倍，這說明腎小管分泌是二甲雙胍清除的主要途徑?？诜纂p胍后，約90％的吸收藥物在24小時內(nèi)經(jīng)腎臟途徑清除，藥物的血漿清除半衰期約為6.2小時。血液中藥物的清除半衰期約為17.6小時，這說明紅細胞集塊可能是藥物分布的一個小室。 2型糖尿病患者 磷酸西格列汀 一般情況下，西格列汀在2型糖尿病患者體內(nèi)的藥代動力學與其在健康受試者體內(nèi)的藥代動力學相近。 鹽酸二甲雙胍 在腎功能正常的情況下，2型糖尿病患者和正常受試者的單劑量或多劑量藥代動力學沒有差別，在常用臨床劑量范圍內(nèi)也沒有觀察到二甲雙胍在體內(nèi)的累積。 腎功能不全患者 本品 本品不能用于腎功能不全的患者（參見禁忌）。 磷酸西格列汀 臨床試驗中可以觀察到，與健康對照組受試者相比，中度腎功能不全的患者西格列汀的血漿AUC值升高了2倍左右，嚴重腎功能不全和終末期腎病血液透析的患者的AUC值升高了4倍左右。 鹽酸二甲雙胍 腎功能減退（根據(jù)測量的肌酐清除率）患者的血漿和血液的二甲雙胍半衰期會延長，腎臟清除率與肌酐清除率成比例下降。 肝功能不全 磷酸西格列汀 中度肝功能不全（Child-Pugh評分7～9分）的患者在服用了磷酸西格列汀100mg以后，西格列汀的平均AUC和C與對照組的健康受試者相比分別高出了21％和13％。目前認為這種差別可能沒有臨床意義。 目前還沒有關(guān)于重度肝功能不全（Child-Pugh評分>9分）患者的資料。但由于西格列汀主要是通過腎臟清除，因此嚴重的肝功能不全應當不會影響西格列汀的藥代動力學。 鹽酸二甲雙胍 目前尚無二甲雙胍在肝功能不全患者中的藥代動力學研究。 性別 磷酸西格列汀 基于對I期藥代動力學數(shù)據(jù)的綜合分析以及I期和II期數(shù)據(jù)的人口藥代動力學分析，性別對于西格列汀的藥代動力學沒有具臨床意義的影響。 鹽酸二甲雙胍 從性別角度分析發(fā)現(xiàn)正常受試者和2型糖尿病患者的二甲雙胍藥代動力學參數(shù)沒有顯著差異。同樣的，在2型糖尿病患者中開展的對照臨床研究表明，二甲雙胍的抗高血糖效果在男性患者與女性患者中是相似的。 老年患者 磷酸西格列汀 基于對I期和II期數(shù)據(jù)的人口藥代動力學分析，年齡對于西格列汀的藥代動力學不具有臨床意義的影響。老年受試者（65～80歲）西格列汀的血藥濃度比青年受試者高出大約19％。 鹽酸二甲雙胍 從有限的以老年健康受試者為研究對象的二甲雙胍對照藥代動力學研究來看，與健康的青年受試者相比，老年患者二甲雙胍的總血漿清除率下降、半衰期延長、C增加。從這些數(shù)據(jù)看來，二甲雙胍的藥代動力學隨著患者年齡而發(fā)生改變主要是因為患者的腎功能隨著年齡的增加而發(fā)生了變化。 本品治療不適用于年齡≥80歲的患者，除非患者測得的肌酐清除率表明該患者的腎功能沒有下降（參見注意事項，鹽酸二甲雙胍）。 兒童 還沒有在兒童患者中開展關(guān)于本品的研究。 種族 磷酸西格列汀 基于對I期藥代動力學數(shù)據(jù)的綜合分析以及I期和II期數(shù)據(jù)的人口藥代動力學分析，種族對于西格列汀的藥代動力學沒有具臨床意義的影響。這里所說的種族包括白人、西班牙人、黑人、亞洲人以及其他種族。 鹽酸二甲雙胍 目前還沒有試驗從種族角度來研究二甲雙胍的藥代動力學參數(shù)。在2型糖尿病患者中開展的安慰劑對照臨床試驗表明，白人(n=249)、黑人(n=51)和西班牙人(n=24)服用二甲雙胍的抗高血糖效果相當。 體重指數(shù)(BMI) 磷酸西格列汀 基于對I期藥代動力學數(shù)據(jù)的綜合分析以及I期和II期數(shù)據(jù)的人口藥代動力學分析，體重指數(shù)(BMI)對于西格列汀的藥代動力學沒有具臨床意義的影響。

貯藏

在30℃一下保存。

包裝

PVDC/鋁塑板包裝，7片/板，4板/盒。

有效期

24個月。

執(zhí)行標準

西格列汀二甲雙胍片（I）/（II）：進口注冊標準JX20140167

批準文號

西格列汀二甲雙胍片(I):國藥準字J20171013 西格列汀二甲雙胍片(II):國藥準字J20171012 進口藥品注冊證號: 西格列汀二甲雙胍片(I):H20140774 西格列汀二甲雙胍片(II):H20140775

生產(chǎn)企業(yè)

公司名稱:MSDPharma(Singapore)Pte.Ltd 公司地址:150BeachRoad,#31-00GatewayWest,Singapore189720 生產(chǎn)廠名稱:PatheonPuertoRico,Inc.(Manati) 生產(chǎn)廠地址:StateRoad#670Km.2.7Manati,PuertoRico,00674UnitedStates 分包裝廠名稱:杭州默沙東制藥有限公司 分包裝廠地址:杭州市杭州經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)文海北路199號 郵政編碼:310018 國內(nèi)聯(lián)系電話:021-22118888 國內(nèi)傳真號碼:021-22118899

核準日期

2017年08月28日